Ga naar de inhoud
Home
Product
Ervaringen
Over ons
Nieuws
Team
Werken bij STIL
Contact
Menu
Home
Product
Ervaringen
Over ons
Nieuws
Team
Werken bij STIL
Contact
STIL Orthese
Ervaringen
Over ons
Nieuws
Team
Werken bij STIL
Contact
Vraag een pasafspraak aan
Menu
STIL Orthese
Ervaringen
Over ons
Nieuws
Team
Werken bij STIL
Contact
Vraag een pasafspraak aan
STIL Orthese proberen
Vul het onderstaande formulier in om de STIL Orthese kosteloos te proberen.
Wij nemen dan zo snel mogelijk contact met u op om een afspraak in te plannen.
Heeft u vragen? Bel ons op 088 360 6000
Vraag een pasafspraak aan
Wat beschrijft jou het beste?
Ik heb tremoren
Ik ken iemand met tremoren
Ik ben een medisch professional
Voer hieronder uw gegevens in
Voornaam
Achternaam
Organisatie
Geslacht
Man
Vrouw
Anders
Geboortedatum
E-mail
Telefoonnummer (WhatsApp-nummer)
Land
Nederland
België
Duitsland
Anders
Schrijf je land op
Postcode
Enkele vragen over uw tremor
Tremoraandoening (kies er één)
Essentiële tremor
Parkinson
MS
Dystonie
Orthostatische tremor
Cerebrale tremor
Fysiologische tremor
Functionele tremor
Andere (beschrijf a.u.b. in het opmerkingenveld)
Ben je gediagnosticeerd door een specialist?
Ja
Nee
Van welke arm heb je het meeste last van tremor?
Rechts
Links
Beide
Wat is je dominante arm?
Rechts
Links
Andere opmerkingen
Toestemming voor het gebruik van gegevens
Ja, ik geef STIL toestemming om mijn hierboven ingevulde gegevens te gebruiken voor onderzoek en gedistribueerde verkoop volgens het
Privacybeleid
.
Houd me op de hoogte
Ja, ik geef STIL toestemming om mij productupdates te sturen.
Stuur in
