Ga naar de inhoud
Home
Product
Ervaringen
About us
Nieuws
Team
Carrière
Contact
Nederlands
English
Deutsch
Italiano
Home
Product
Ervaringen
About us
Nieuws
Team
Carrière
Contact
Nederlands
English
Deutsch
Italiano
Product
Ervaringen
About us
Nieuws
Team
Carrière
Contact
Proefpassing aanvragen
Nederlands
English
Deutsch
Italiano
Product
Ervaringen
About us
Nieuws
Team
Carrière
Contact
Proefpassing aanvragen
Nederlands
English
Deutsch
Italiano
PROBEER DE ORTHESE
Wil je de STIL Orthese proberen?
Vul het onderstaande formulier in en we nemen zo snel mogelijk contact met je op.
Probeer de orthese
Wat beschrijft jou het beste?
Ik heb tremor
Ik ken iemand met tremor
Ik ben een medisch professional
Voer uw gegevens in
Voornaam
Achternaam
Organisatie
Geslacht
Man
Vrouw
Anders
Geboortedatum
E-mail
Telefoonnummer (WhatsApp-nummer)
Land
Nederland
België
Duitsland
Italië
Verenigde Staten
Verenigd Koninkrijk
Overige
Schrijf je land op
postcode
Enkele vragen over je tremor
Tremoraandoening (kies er één)
Essentiële tremor
Parkinsons
MS
Dystonie
Orthostatische tremor
Cerebrale tremor
Fysiologische tremor
Functionele tremor
Andere (omschrijven in opmerkingen)
Ben je gediagnosticeerd door een specialist?
Ja
Nee
Van welke arm heb je het meeste last van tremor?
Rechts
Links
Beide
Wat is je dominante arm?
Rechts
Links
Andere opmerkingen
Toestemming voor gebruik van gegevens
Ja, ik geef STIL toestemming om mijn hierboven ingevulde gegevens te gebruiken voor onderzoek en gedistribueerde verkoop volgens het
Privacybeleid
.
Houd me op de hoogte
Ja, ik geef STIL toestemming om mij productupdates te sturen.
Verstuur
